Неовир

ВЕСТНИК ПОСЛЕДИПЛОМНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ №3 2013 ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС

ВЕСТНИК ПОСЛЕДИПЛОМНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ, №3, 2013

 

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС

 

Э. А. Баткаев
Кафедра клинической микологии и дерматовенерологии ФПК МР РУДИ, г. Москва

 

Генитальный герпес (ГГ) — хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем.
Герпетическая инфекция является чрезвычайно широко распространенным заболеванием человека. Она занимает второе место (15,8%) после гриппа (35,8%) как причина смертности от вирусных инфекций (ВОЗ). О высокой распространенности возбудителя — вируса простого герпеса (ВПГ) свидетельствуют сероэпидемиологические исследования, выявившие у 90% взрослых людей антитела в сыворотке крови к ВПГ-1, и у 73% к ВПГ-2, последний преимущественно вызывает развитие генитального герпеса (1,2).
По данным официальной статистики, заболеваемость ГГ в Российской Федерации относительно невысока по сравнению с другими инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), даже несмотря на то, что за период с 1993 г. по 2011 г. она возросла а 2,2 раза, составив в 20)) г. 13,5 на 100 тыс. населения (рис.1), Это связано с недостаточно полной регистрацией больных ГГ и низкой обращаемости за медицинской помощью при легких клинических формах патологического процесса, которые, кстати, являются самыми распространенными.
Инфицирование ВПГ-1 людей происходит контактным и воздушно-капельным путями, через загрязненные инфекционным агентом предметы обихода, трансплацентарно. Инфицирование ВПГ-2 — преимущественно при генитальных контактах. Входными воротами являются кожа и слизистые оболочки.
Размножение вируса отмечается в месте внедрения с дальнейшим распространением по нейрогенному, гематогенному и лимфогенному путям.
Клинические проявления герпеса характеризуются многообразием проявлений, вследствие нейродерматотропизма ВПГ. Это выражается поражением кожи и слизистых лица, гениталий, нервной системы, глаз, внутренних органов, а также приводит к бесплодию, патологии беременности, гибели плода, неонатальной инфекции, потенцирует рак шейки матки и предстательной железы, создавая серьезные медико-социальные проблемы.
ВПГ относится к группе а-вирусов, размер вирионов составляет в среднем 120—150 нм, вирион состоит из трех основных компонентов; нуклеоида, капсида, покрывающего нуклеоид, и липидсодержащей оболочки. Вирион содержит ДНК, белок, спермин, спермидин, лиганды, гликопротеиды.
Вирус размножается в ядре клетки, созревая путем почкования на ядерной мембране. При этом в ядре клетки образуются включения. При переходе из ядра в цитоплазму вирус образует гликопротеино-липоидную оболочку.
В эксперименте установлено, что синтез вирусных белков начинается через 2 часа после заражения. Вирионы появляются уже через 10—15 часов, в период латенции вирионы находятся в нервных клетках региональных ганглиев, что сопровождается потерей оболочки. Лишенные оболочки вирионы пожизненно персистируют в нервных клетках в неактивном состоянии, но возможна их реактивация под действием ряда провоцирующих факторов, таких как снижение иммунологической реактивности, переохлаждение, обострение хронических заболеваний, медицинские манипуляции (аборт и др.), стрессы, некоторые физиологические состояния (менструация и др.).

neovir ris1

 

-.- аногенитальный герпес         — аногенитальные (венерические) бородавки

 

•Увеличение на 2,1 разав2011 г по сравнению с 1993 г (ПВЧ)

•Увеличение на 2,2 раза в 2011г  по сравнению с 1993 г (ГГ)
Рис.1 Уровень регистрируемый заболеваемости вирусными ИППП в России в 1993— 2011 голах

 

При острых инфекциях вирус выделяется до 12 дня, местные поражения купируются на 20 день. При рецидивах ВПГ выделяется до 4 дней, регресс клинических проявлений наступает на 5—7 день.
Различают два серотипа ВПГ: ВПГ-1, который обычно поражает кожу открытых частей тела (лицо, ко-нечности), слизистую глаз, полости рта, верхних дыхательных путей, и ВПГ-2 — чаще поражающий кожу и слизистые гениталий. Вместе с тем строгой специфичности по фиксации инфекционного процесса, вызываемого ВПГ-1 и ВПГ-2 нет, в ряде исследований установлено, что в последнее десятилетие доля ВПГ-1 при поражении гениталий выросла с 20 до 40%, что объясняется изменением сексуального поведения, популярностью орального секса (4).

 

Клиника

Характеризуется несколькими формами: первичной, первичной при существующем ГГ, асимитомной и рецидивирующей.
Клинические проявления при первичном ГГ обычно протекают с более выраженной симптоматикой, характеризуются в типичных случаях высыпанием группирующихся везикул на гиперемированной и отечной коже или слизистых оболочках. Содержимое везикул вначале прозрачное, затем становится мутным. Пузырьки ссыхаются с образованием корок. Однако чаще они вскрываются и формируются эрозии с фестончатыми очертаниями, мягким дном, и по истечении определенного периода времени происходит эпителизация очагов. Преимущественно герпетические высыпания у мужчин локализуются на коже внутреннего листка крайней плоти, реже на головке и теле полового члена, у женщин — на слизистой шейки матки, влагалища, коже больших и малых половых губ.
Продолжительность первичного ГГ составляет 2—3 недели. При этом могут возникать общетоксические явления (высокая температура, недомогание, слабость и др.).
Первичный ГГ при существующем герпесе развивается в случае инфицирования больного другим штаммом ВПГ, при этом заболевание протекает с менее выраженной клинической симптоматикой.
Рецидивирующий генитальный герпес (РГГ) характеризуется периодическими обострениями. Считается, что у 10—20% лиц, инфицированных ВПГ, заболевание приобретает рецидивирующее течение. Количество рецидивов обычно достигает 3 — 10 и более в течение года. Клинические проявления рецидивирующего генитального герпеса (РГГ) по сравнению с первичной формой менее выражены и длятся 5—7 дней.
В 5,4—15% случаев ГГ протекает асимптомно. т. е. без клинических проявлений. У данных больных отсутствуют и субъективные, и объективные проявления заболевания. Вместе с тем ВПГ выделяется из инфицированных клеток как наружных, так и внутренних гениталий. Эти лица являются наиболее частыми основными источниками инфицирования половых партнеров.

 

Лабораторная диагностика

Выраженный полиморфизм клинических проявлений ГГ, наличие асимтомных (латентных) форм, нередкое сочетание его с другими ИППГ1 обусловливают необходимость лабораторного подтверждения вирусного инфекционного процесса. С этой целью используются современные высокоспецифичные и чувствительные методы диагностики, большинство из которых доступны для лабораторий лечебных учреждений:
1. Вирусологические методы выявления и идентификации вирусов.
2. Молекулярно-генетические методы.
3. Методы выявления антигенов ВПГ (ПИФ, ИФА).
4. Серологические методы выявления антител.
5. Цитоморфологические методы.
6. Иммунологические методы с целью определения иммунного статуса.
Материалом для исследований является содержимое везикул, соскоб со дна эрозий, слизистой оболочки уретры, влагалища, шейки матки, а также пробы крови. Установлено, что в 1,0 мл отделяемого из герпетических пузырьков содержится до 10 инфекционных частиц вируса При обследовании необходимо учесть, что при острых инфекциях вирус выделяется до 12 дней, при рецидивах — до 4 дней. При асимптомном течении ГГ с целью повышения диагностической ценности исследования целесообразно повторять исследование в течение нескольких дней.

 

Лечение

Лечение генитального герпеса представляется чрезвычайно трудной задачей вследствие формирования у значительной части больных пожизненного латентного и/или рецидивирующего течения инфекционного процесса, что связано с пер- систенцией ВПГ в организме человека, развитием специфического иммунодефицита. В тоже время, существующие в настоящее время методы лечения не вызывает элиминацию герпесвирусов из организма инфицированных больных.
Показаниями к терапии ГГ являются:
• тяжелое течение первичного ГГ;
• тяжелое течение первичного герпеса при существующем ГГ;
• рецидивирующее течение ГГ;
• асимптомное течение ГГ (при лабораторном подтверждении), послужившее причиной инфицирования сексуальных партнеров;
• поздние сроки беременности при наличии клинического эпизода ГГ с целью профилактики инфицирования плода;
• профилактика рецидивов ГГ у больных с часто рецидивирующим герпесом при подготовке к плановому оперативному вмешательству.
В терапии ГГ в настоящее время выделяются два основных метода лечения: химиотерапия и иммунотерапия, как правило, дополняющие друг друга и чаще используемые в комбинации.
Целью лечения является подавление репродукции ВГ1Г в период обострения, формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации 6ПГ в очагах персистенции.
Выбор методойлечения больных ГТ определяется клинической формой, тяжестью течения инфекционного процесса, состоянием иммунитета, особенностями анамнеза и данными клинико-лабораторного обследования.

 

Противогерпетическая химиотерапия

На современном этапе имеется целый арсенал лекарственных препаратов, так называемых искусственных (аномальных) нуклеозидов, механизм действия которых направлен на подавление синтеза «дочерних» ДНК ВПГ в инфицированной клетке. Достигается это включением их в цепочку собираемого в ядре ДНК вируса вместо естественных нуклеозидов клетки. Синтез ДНК осуществляется предварительным фосфорилпрование.м нуклеозида ферментами клетки или ВПГ. При этом установлено, что ацикловир в тысячу раз быстрее связывается ти- мидинкиназой ВПГ, чем клеточным ферментом, что обусловливает их избирательное накопление преимущественно в пораженных герпесвирусами клетках, в дальнейшем ДНК-полимераза вируса ошибочно включает фосфорилированный ацикловир вместо естественного нуклеозида (дезоксигуанозинтрифосфата) в участки синтезируемых «дочерних» вирусных ДНК. Но отсутствие у искусственных нуклеозидов в отличие от естественных 3-гидроксильной группы, посредством которой присоединяются последующие нуклеозиды, приводит к обрыву (блокированию) дальнейшей сборки цепи ДНК. Это происходит в случаях приема ацикловира в первые 1—2 дня начала заболевания. При начале лечения в более поздние сроки аномальные нуклеозиды также включаются в различные участки, чаще в концевые цепи, ДНК ВПГ, что приводит к генному дефекту и нежизнеспособности «дочерних» ДНК, к прекращению репродукции герпес-вирусов (1,2.3,4).
Таким образом, для достижения наиболее выраженного терапевтического эффекта аномальные нуклеозиды целесообразно назначать в наиболее ранние сроки от начала клинических проявлений.
Базисным препаратом аномальных нуклеозидов является ацикловир (зовиракс, ацикловир-акри, вал- трекс, фамвир и др.).

 

Иммунотерапия

Иммунотерапия является наиболее естественным методом лечения ГГ, поскольку имеются предпосылки к управлению иммунным ответом.
Противогерпетический иммунный ответ развивается при первом контакте с антигенами ВПГ в течение 14—28 дней, в результате чего в организме инфицированных больных последовательно синтезируются неспецифические альфа-, бета- и гамма-интерфероны, специфические противогерпетические антитела (типоспецифические и гаплотипоспецифические), а также усиливается активность естественных Т- клеток — «киллеров» и высокоспециализированных Т-кпеток — «киллеров» (гаплотипоспецифических Т- киллеров). Это позволяет прервать репродукцию ВПГ и привести к клиническому выздоровлению. При реактивации ВПГ (клиническом рецидиве) многокомпонентный иммунный ответ формируется в течение 7—14 дней.
Вместе с тем, многочисленные исследования выявили у больных РГТ наличие специфического иммунодефицита в разных звеньях иммунного ответа, что чаще выражается дефицитом антител — противогерпетических гаплогипоспецифических дефицитом галлотипоспецифических Т-киллеров. По-видимому, вследствие этого иммунный ответ оказывается количественно и качественно незавершенным или недостаточно специфичным. И в том и в другом случае герпесвирусы получают дополнительное время на выживание, мутацию и, в конечном счете, потенцию, поскольку иммунная система реагирует только на «свободные» вирусные частицы и/или их антигены, находящиеся во внеклеточном пространстве. Внутри клеток иммунная система действовать не способна. Это означает, что она не реагирует нз латентные герпесвирусы, «укрывшиеся» в нервных клетках. Именно эта способность «прятаться» от иммунной системы объясняет выживание ВПГ в организме инфицированных больных даже при наличии полноценного иммунитета (Хахалин Л. Н., 1997 г.).
В развитии рецидивов ГГ немаловажное значение имеет снижение реактивности иммунной системы, возникающее под воздействием различных экзогенных и эндогенных факторов. Неполноценная ответная реакция иммунитета заключается в недостаточной выработке интерферонов, с последующим формированием неадекватного многокомпонентного специфического иммунного ответа, вследствие чего развивается реактивация ВПГ. Способность интерферонов, являющихся неспецифическим универсальным звеном иммунитета, подавлять сборку белков ободочки, капсида, ДНК-вируса позволяет использовать не только сами интерфероны, но и их индукторы в лечении острого инфекционного процесса, а также в целях профилактики рецидивов.
Учитывая патогенетические особенности герпетической инфекции и ограниченные возможности фармакотерапии, рекомендуется при лечении РГГ применять поэтапную иммунотерапию. В периоде обострения с целью подавления репродукции ВПГ з инфицированных клетках целесообразно назначение интерферонов или индукторов интерферонов в гонение 10—15 дней в комплексе с аномальными нуклеозидами. Затем продолжить терапию индукторами интерферона в течение 2 месяцев с целью блокирования реактивации ВПГ в периоде ремиссии.
В комплексной терапии генитального герпеса возможно применение иммуномодуляторов (имму-номакс), индукторов интерферона (неовир, гепон, циклоферон), стимуляторов лейкопоэза, фагоцитоза (метинлурацил, пентоксил, нуклеинат натрия), биогенных стимуляторов, адаптогенов (4). На кафедре накоплен положительный опыт применения препарата Неовир при лечении рецидивирущего генитального герпеса.
Действующим веществом Неовира является оксо- дигидроакридинилацетат натрия. Неовир обладает противовирусной активностью в отношении ДНК- и РНК-геномных вирусов. Оказывает выраженное противохламидийное действие. Активность препарата связана с его способностью индуцировать образование в организме высоких титров эндогенных интерферонов, особенно интерферона альфа.
В\м введение Неовира в дозе 250 мг по выявленным сывороточным концентрациям интерферона эквивалентно введению б—9 млн М£ рекомбинантного интерферона альфа. Неовир также активирует стволовые клетки костного мозга, Т-лимфоциты в хахрофаги. Проявляет иммуномодулирующую активность, нормализуя баланс между субпопуляциями Т-хелперных и Т-супрессорных клеток. При ряде заболеваний Неовир способен снижать продукцию в организме фактора некроза опухолей (ВИЧ-ннфекиия, герпес) и активировать естественные киллерные клетки (при опухолевых заболеваниях). Значительно повышает активность полиморфноялерных лейкоцитов.
Пик активности интерферонов в крови и тканях наблюдается через 1,5—2 часа (70МЕ/мл) и 2-й пик через 8 часов (110 МЕ/мл) после введения Неовира и сохраняется в течение 24 часов, возвращаясь к исходному уровню через 16—20 часов.

 

Иммунотерапия

Интерферон

0.5—1.0 млн. ЕД в/м через л\день 1—2 недели, затем 1—2 раза в неделю в течение 2—3 месяцев.

Неовир

250 мг внутримышечно через каждые 48 часов №5 и далее через каждые 3—4 дня №5.

Панавир

По 5 мл 0.004% р-ра, в/в через каждые 48 часов, №5—10.

Иммуномакс

По 200 ЕЛ 1 раз в сутки в/м в 1, 2, 3, 8, 9, 10 сутки лечения, на курс — 6 инъекций.

Эхинацея

Но 20—30 капель 3 раза в сутки в течение 1 месяца. При необходимости курс лечения повторяют, но не ранее чем через 1—2 месяца от момента окончания предыдущего курса.

Гепон

Местно, в виде аппликаций (3—6 процедур, через день) на очаги поражений

 

 

Лечение первичного ГГ

Ацикловир-акри назначается по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5—10 дней.
или
Валцикловир 500 мг 2 раза в сутки в течение 5—10 дней
или
Фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки в течение 5 — 10 дней
Наружно крем ацикловир наносится на кожу на места поражений (очаги пузырьковых высыпаний, эрозии и др.) 5 раз в сутки 5—10 дней.

 

Лечение рецидивирующего ГГI

I этап. Ацикловир-акри назначается по 200 мг 5 раз в сутки, при выраженном иммунодефиците — Ацикловир по 400 мг 5 раз в сутки в течение 5—10 дней
или
Валцикловир 500 мг 2 раза в сутки в течение 5—10 дней
или
Фамцикловир 250 мг 3 раза всутки течение 5—10 дней
и Неовир — 250 мг внутримышечно через каждые 48 часов № 5
II этап и лечение проводится а течение 2 месяцев после клинического выздоровления. Неовир — 250 мг внутримышечно 1 раз в неделю.
Проводимая комплексная терапия РГГ позволяет получить стойкий терапевтический эффект в 70% случаев.
Лечение асимптомного ГГ проводится по стандартной схеме комплексной терапии РГГ в случае лабораторного подтверждения диагноза.
Лечение беременных обязательно при развитии диссеминированных форм герпетической инфекции (энцефалиты, гепатиты и др.) ацикловиром в стандартных дозах. При первичном ГГ за месяц до родов или рецидиве РГГ за несколько дней до родов показано родоразрешение путем кесарева сечения.

 

Оценка эффективности лечения

ГГ является пожизненной латентно-рецидивирующей инфекцией. Эффективность лечения оценивается по уменьшению клинических проявлений, снижению частоты и тяжести рецидивов, снижению титра специфических антител.

 

Опыт применения препарата Неовир при лечении рецидивирующего генитального герпеса

Под наблюдением в течение двух лет находилось 15 больных рецидивирующим генитальным герпесом с давностью заболевания от 1 года до 7 лет. Среди больных были 10 мужчин и 5 женщин в возрасте 25—67 лет. Частота рецидивов в среднем составляла 4,1 + 1,1 раз в год. У всех больных отмечалось существенное снижение показателей интерферонового звена иммунитета с сохранением чувствительности к Неовиру. Титры альфа- и гамма- интерферонов были значительно ниже нормы (118±21,3 и 11,5+3,2 соответственно).
Больным назначался Валцикловир 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней, Неовир — 250 мг внутримышечно через каждые 48 часов №5, а также Аевит, Эссенциале, Ксизал. Наружно на очаги наносился фукорцин и крем Ацикловир.
После достижения ремиссии в течение последующих 2 месяцев назначался Неовир — 250 мг внутри-мышечно 1 раз в неделю.
Проводимая комплексная терапия РГГ позволила снизить частоту рецидивов в среднем в 2,3+0,7 раза (в среднем с 4,1 раз до 1,6 раз в год). Стойкий  терапевтический эффект в отмечался в 65% случаев на фоне выравнивания интерферонового статуса. Части больным (п=5) вследствие развившихся рецидивов назначались повторные курсы аналогичной терапии, сопровождающиеся положительной динамикой.

 

Литература

1. Дерматовенерология Национальное руководство. Под ред. Ю. К Скрилкина, Ю. С. Бутова, О. Л. Иванова. М., 2011 С.356—380.
2. Европейское руководство по лечению генитального герпеса.  Int.J/Std and Aidsm. 2001: 12(3); 44—39
3. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А. А. Кубановой. М.. 2007. 300с
4. Справочник по венерологи. Под ред. Э. А. Баткаев. М.. 2008, РМАПО

 

Неовир индуктор выработки эндогенного интерферона,  с  широким диапазоном противовирусной и иммуномодулирующей активности при терапии вирусных, бактериальных и  грибковых  заболеваний.

Для просмотра более подробной информации по препарату, пожалуйста подтвердите, что Вы являетесь медицинским специалистом:

GFMG © 2014г Украина (044) 239-26-41